Posledná aktualizácia: 18.08.2001
WEB-master: PEKUR s.r.o.
Copyright © Edusan 2000
Z veľkého počtu infekčných chorôb tvoria svojráznu a vyhranenú skupinu choroby kože a jej adnexov vyvolané mikroskopickými hubami. Hubové infekcie ovplyvňujú zdravie populácie na celom svete od najstarších čias a udáva sa, že každý druhý človek na svete ochorie alebo príde do priameho styku s hubovou infekciou. Hubové nákazy môžu postihovať hociktorý orgán človeka a preto sú náplňou všetkých medicínskych odborov. Najčastejšou lokalitou infekcie človeka je koža, vlasy a nechty. Infekcia postihuje podľa svetových štatistických údajov až 1/5 populácie. Nepriaznivý trend narastajúcej chorobnosti na hubové infekcie ovplyvňujú predovšetkým spoločensko-ekologické faktory. Významnú úlohu v procese šírenia má koncentrácia obyvateľstva vo veľkých mestách, ale aj jeho migrácia súvisiaca s rozvojom turistiky. Budovanie kolektívnych telovýchovných zariadení, kúpalísk, plavární a spoločných sprchární vo veľkých priemyselných závodoch prispeli k rozširovaniu hubových infekcií v celosvetovom meradle. Zdá sa oprávnené tvrdenie niektorých autorov, že tieto nákazy sú „chorobou civilizácie“. Nasvedčuje tomu rozbor chorobnosti u ohrozených skupín obyvateľstva podľa zamestnania a záujmov vo využívaní voľného času. Vysoký výskyt ochorenia je najmä vo veľkých kolektívoch pracovníkov v priemysle, v armáde, u športovcov, obyvateľov internátov. Postihujú predovšetkým ľudí produktívneho veku, a preto predstavujú významný zdravotnícky a spoločensko-ekonomický problém.
Hlavnými pôvodcami hubových infekcií sú keratinofilné vláknité huby - dermatofyty, ktoré sú vyvolávateľmi predovšetkým infekcie kože a nechtov. Prameňom infekcie je chorý človek. Infikované šupinky kože a úlomky nechtov, odpadávajú z bosých nôh, prípadné iných častí tela chorých osôb a môžu infikovať zdravých jedincov. Jednotlivé klinické formy majú rozdielny epidemiologický význam. Akútne, eventuálne subakútne zápalové formy mykózy nôh sú pre svoje okolie menej nebezpečné, pretože sa skoro rozpoznajú a liečia. Chronické formy spôsobujú problémy nielen z hľadiska epidemiologického, ale aj terapeutického. Postihnutí svojmu ochoreniu zvyčajne nevenujú dostatočnú pozornosť a bývajú dlhodobo infekční pre svoje okolie. Epidemiologickú situáciu zhoršuje vysoká frekvencia mykotickej infekcie nechtov nôh - onychomykóza, ktorú chorí podceňujú, nakoľko ochorenie prebieha bez subjektívnych ťažkostí a pacienti preto často nevyhľadajú lekára a šíria nákazu ďalej.
Zvýšenú pozornosť treba venovať vonkajšiemu prostrediu, ktoré zohráva v prenose infekcie veľmi dôležitú úlohu. Spoločné sprchárne sú dôležitým článkom v epidemickom procese mykóz. Rizikovým faktorom sú najmä v priemysle, a to v takých odvetviach, kde zamestnanci pracujú vo veľmi teplom, prašnom a vlhkom prostredí a po pracovnej smene používajú spoločné hygienické zariadenia. Dôležitú úlohu zohrávajú pracovné podmienky, najmä v prípade namáhavej práce pri vysokej teplote a prašnosti prostredia a tiež nosenie nepriedušnej obuvi, kožených bagandží, gumených čižiem a v skupine mladých ľudí nosenie tenisiek, ktoré podporujú bobtnanie rohovej vrstvy kože.
Hubová infekcia sa môže šíriť aj v rodinnom kruhu, čo úzko súvisí s dodržiavaním protiepidemických opatrení. V rodinách, kde dodržiavajú prísne preventívne opatrenia proti šíreniu nákazy, infekcia sa na blízkych rodinných príslušníkov nemusí preniesť. V epidemickom procese šírenia tejto nákazy zohráva úlohu aj dĺžka expozície infekcií a veľmi dôležitá je aj individuálna rezistencia proti patogénnym hubám. Je známe, že deti trpia v menšej miere na hubové infekcie, pričom výskyt ochorenia stúpa s vekom a častejšie sú postihnutí chlapci v období puberty. Toto zistenie sa vysvetľuje výraznejším potením nôh v tomto veku, ktoré v kombinácii s nosením nevhodnej obuvi (populárne tenisky), vytvára vhodné podmienky pre vývoj hubovej infekcie.
Choroboplodné huby boli dokázané v topánkach, pančuchách a textíliách. Boli izolované z dlážok, vankúšov, ležadlových vozňov, z domáceho prachu. V patologickom materiále si zachovávajú životaschopnosť pri bežných vonkajších podmienkach dlhé obdobie, aj niekoľko rokov. Vláknité huby dobre znášajú vysušenie a zníženie teploty vonkajšieho prostredia. Sú málo odolné voči ultrafialovým lúčom slnečného žiarenia aj voči rtg. lúčom. Niektoré mikroskopické huby primárne zamorujú chovy hovädzieho dobytka. Táto hubová infekcia sa prenáša na ľudí pracujúcich v poľnohospodárstve, prípadne na poľnohospodárstvo nadväzujúcej výrobe alebo k nemu pridruženej výrobe. Závažným prameňom tohoto druhu nákazy sa stali niektoré zvieratá chované v domácnostiach, ako miláčikovia našich detí. Sú to drobné hlodavce škrečky, morčatá, ale aj v stajniach chované zvieratá kone, teľatá, kozy a tiež laboratórne zvieratá najmä myši a krysy. Iné hubové ochorenie tiež zaradené do tejto skupiny Mikrospória postihuje mačky, menej psov. Na našom území je známa menšia epidémia mikrospórie, ktorú zapríčinili infikované chovné mačky. Infekcia môže postihnúť aj domáce mačky, často aj túlavé, ktoré nekontrolovane prenášajú infekciu. Vláknité huby prenesené na človeka zo zvierat alebo z pôdy, vyvolávajú zvyčajne väčšiu zápalovú reakciu, niekedy aj s hnisavými prejavmi a môžu sa hojiť jazvami a niekedy aj trvalou stratou vlasov.
Na celom svete narastá výskyt infekcií vyvolaných kvasinkovitými mikroorganizmami, ktoré postihujú kožu, povrchové sliznice a nechty, ale aj vnútorné orgány, predovšetkým zažívací trakt, pľúca, močový systém a centrálny nervový systém. Postihnutie kvasinkovitou infekciou podporujú vnútorné a vonkajšie faktory. Z vnútorných faktorov sú to najmä dlhodobá liečba širokospektrálnymi antibiotikami, kortikosteroidmi a inými imunosupresívami, postihnutie dlhotrvajúcimi ochoreniami, ktoré znižujú imunitu chorého, napr. diabetes mellitus, endokrinopatie, celkové kachektizujúce ochorenia, AIDS. Z vonkajších faktorov je to práca vo vlhkom prostredí, používanie detergentných prostriedkov v domácnostiach, zaváranie, pranie v rukách.
Plesne môžu ohroziť zdravie aj produkciou toxických metabolitov - aflatoxínov, ktoré po použití kontaminovaných potravín môžu spôsobiť ťažké poškodenie najmä pečene. Podľa najnovších výskumov majú plesne, kontaminujúce potraviny, karcinogénny účinok. Známe sú kontaminácie sušeného mlieka a orieškov podzemnice olejnej.
Identifikácia pôvodcov hubových infekcií, je dôležitým momentom v stanovení diagnózy, a dopĺňa klinické vyšetrenie a anamnestické údaje. Pri podozrení na infekciu vyvolanú dermatofytmi sa patologický materiál, keratínový substrát (šupiny z periférie hubového ložiska, podnechtová drobivá masa, poškodené vlasy) vyšetruje mikroskopicky v NaOH preparáte a kultivuje sa na vhodnom kultivačnom médiu. Mikroskopické vyšetrenie je rýchle, vyžaduje si zručnosť a skúsenosť, umožňuje však odhaliť prítomnosť mikroskopickej huby, čo potvrdí diagnózu a umožní zahájiť liečbu. Presné stanovenia vyvolávateľa umožňuje až kultivačný dôkaz, ktorý je u dermatofytov zdĺhavý, trvá až niekoľko týždňov a jeho záchytnosť sa pohybuje medzi 40-70%. Kvasinkovité huby sa kultivujú kratšie, 1-2 dni. V prípade potreby sa používajú ďalšie vyšetrovacie metódy, napr. histopatologické vyšetrenie postihnutých tkanív, biochemické vyšetrenia, imunosérologické vyšetrenia, fluorescenčné vyšetrenie kože a vlasov pomocou zdroja UVA (Woodova lampa), a iné.
Mykotické infekcie kože, a jej adnexov ako aj povrchových slizníc zostávajú stále v popredí záujmu dermatológov pre ich plynulé vzrastajúci výskyt v populácii. Ľahká reinfekcia, časté recidívy ochorenia a sklon k vývoju rezistencie na použité antimykotiká veľmi sťažujú liečbu týchto ochorení. V súčasnej dobe je paleta dostupných antimykotických prípravkov rôznorodého chemického zloženia široká. Liečba sa volí podľa klinickej formy a rozsahu ochorenia, podľa vyvolávateľa infekcie, a v prípade polymorbidného pacienta treba zohľadniť aj prípadnú interakciu celkového antimykotika s medikamentóznou liečbou chorého.
Farmaceutický priemysel sa v tomto období orientuje najmä na rozvoj troch skupín antifungálnych prípravkov : imidazoly, triazoly a allylamíny.
Imidazolové prípravky majú široké spektrum aktivity, pôsobia proti kvasinkovitým hubám, dermatofytom a niektoré majú aj antimikrobiálny účinok. Clotrimazol (Canesten, Imazol, Canifug), ekonazol (Pevaryl), mikonazol (Daktarin), bifonazol (Mycospor) a isokonazol (Travogen) patria do tejto skupiny lokálne aplikovaných antimykotík, ktorých vlastnosťami sú veľmi dobrá tolerancia, nízky senzibilizačný potenciál a možnosť inkorporovať ich do rôznych vehikúl (masť, krém, roztok, vaginálne tobolky).
Prevratný zlom v celkovej liečbe hubovej infekcie predstavuje ketokonazol (Nizoral), imidazolový perorálny prípravok so širokým spektrom pôsobenia proti kvasinkám, dermatofytom, vyvolávateľom iných mykotických infekcií (aspergilóza, chromomykóza, sporotrichóza, kryptokokóza). Vhodný je na liečbu chronických foriem kandidózy, ako aj hubových infekcií vyvolaných dermatofytmi. Bifonazol (Mycospor) patrí medzi imidazoly pre lokálne použitie vo forme masti, roztoku a tzv. „Nagelset“ sa odporúča pri lokálnej liečbe onychomykóz, pri postihnutí malého počtu nechtov, ak mykotická infekcia nepostihuje celú nechtovú platničku (voľná lunula), a pri kontraindikácii perorálnych antimykotík. Najprv sa chemicky rozpúšťa nechtová platnička a mechanicky sa odstraňuje pomocou pilníka. Očistené nechtové lôžko sa potom kryje antimykotikom - bifonazolom vo forme masti, prípadne roztoku. Perorálne antimykotiká majú svoje využitie pri rozsiahlych mykotických infekciách, nakoľko lokálna liečba má obmedzenú úspešnosť pri takýchto nálezoch, prípadne pri onychomykózach, kde patria k liekom prvej voľby.
K triazolovým antimykotikám patrí itrakonazol (Sporanox) so širokým spektrom pôsobenia hlavne proti kvasinkovitým mikroorganizmom a tiež proti dermatofytom. Vhodný je na liečbu systémovej kandidózy, aspergilózy, kryptokokózy, sporotrichózy a iných zriedka sa vyskytujúcich systémových alebo tropických mykóz. Dobré výsledky sa dosahujú pri liečbe onychomykóz, nakoľko itrakonazol sa vďaka svojej lipofilinej vlastnosti kumuluje v nechtovej platničke a perzistuje v nej po dobu 6 mesiacov po ukončení liečby. Nevýhodou azolov je, že inhibujú metabolizmus cytochrómu P450 predilekčne hubových buniek, ale čiastočne aj u človeka. Táto farmakodynamická vlastnosť obmedzuje použitie preparátu, nakoľko hrozí interakcii s inými liečivami. Vážne interakcie môžu nastať pri súčasnom podávaní s terfenadínom, astemizolom, lovastatínom, cisapridénom, midazolamom, triazolamom. Užívanie antacíd a iných liekov súčasne s itrakonazolom znižuje hladinu antimykotika. Je kontraindikovaný v gravidite a počas laktácie a ťažšom poškodení pečeňového parenchýmu. Pri onychomykóze je vhodná pulzná liečba 2x200mg/denne po dobu 1 týždňa a 3-týždňovou prestávkou. Pulz treba opakovať pri postihnutí nechtov rúk 2-krát, nechtov nôh 3-krát. Preparát sa vyrába aj v lokálnej forme, v roztoku. Novým triazolovým antimykotikom je flukonazol (Diflucan, Fluconazol), ktorý je účinný na kvasinkovité mikroorganizmy okrem Candida glabrata a Candida krusei. Je vhodný na primárnu aj sekundárnu profylaktickú liečbu systémových kandidóz u rizikových imunodeficietných pacientov, na liečbu kryptokokózy a endemických mykóz. Na preparát sú citlivé aj dematofyty a v súčasnosti sa zavádza do liečby onychomykóz. Odporúčaná dávka je 150 mg 1-krát v týždni po dobu 4 mesiacov. Flukonazol zvyšuje účinok perorálnych antidiabetík zo skupiny derivátov sulfonylurey, zvyšuje účinok kumarínových antikoagulancií, zvyšuje hladinu fenytoínu v krvi, tiež teofilínových prípravkov, zvyšuje sérovú hladinu cyklosporínu, a iné. Súčasné podanie flukonazolu a blokátorov H2 receptorov neovplyvňuje účinnosť flukonazolu. Rifampicín zvyšuje metabolizmus flukonazolu, čo si vyžaduje individuálne zvýšenie jeho dávky. Použitie v gravidite je možné, ak sa nedá použiť iný prípravok, v období laktácie sa jeho podávanie neodporúča.
alylamíny predstavujú poslednú skupinu moderných antimykotických preparátov. Predstaviteľom je terbinafín (Lamisil), ktorý je účinný najmä proti dermatofytom ako je Trichophyton, Microsporum canis, Epidermophyton floccosum, a pôsobí aj proti kvasinkovitým mikroorganizmom rodu Candida, pričom najvyššiu účinnosť má proti C. parapsilosis. Už v nízkych koncentráciách pôsobí na dermatofyty fungicídne inhibíciou squalénepoxidázy, čoho dôsledkom je intracelulárne hromadenie squalénu, ktorý toxicky pôsobí na bunku. Preparát má aj fungistatický účinok, ktorý je spôsobený nedostatkom ergosterolu v dôsledku inhibície squalénepoxidázy, čo spôsobuje poruchu až zastavenie rastu hubovej bunky. Metabolizmus terbinafínu nepôsobí na hubovú bunku prostredníctvom cytochrómu P450. Pri jeho užívaní preto nehrozí toľko interakcií s inými liekmi , ako pri liečbe triazolovými preparátmi. Niektoré lieky však vplývajú na vylučovanie terbinafínu, napr. cimetidín, cyklosporín, rifampicín, ktoré môžu znižovať, prípadne zvyšovať jeho sérovú hladinu. Jeho podávanie nie je závislé od podávania jedla. V liečbe onychomykóz sa používa kontinuálna liečba 250 mg/deň po dobu 6-tich týždňov pri postihnutí nechtových platničiek rúk a 12 týždňov pri postihnutí nechtov nôh. Preparát sa vyrába aj vo forme krému.
Bežné mykotické infekcie, ktoré postihujú len povrchové časti kože a povrchových slizníc, či už sú vyvolané dermatofytmi alebo kvasinkovitými mikroorganizmami sa najčastejšie liečia v ambulantnej starostlivosti pomocou lokálnych antimykotík, ktoré farmaceutický priemysel ponúka v širokej škáre, v rôznych liekových formách. Úspech liečby závisí nielen od voľby preparátu, na ktorý je vyvolávateľ citlivý, ale aj od vhodnej liekovej formy, dostatočne dlhodobej aplikácii antimykotika aspoň 1 cm za hranice mykotického ložiska. Novými formami sú laky na nechty s antimykotickým účinkom ciclopyroxolamín (Batrafen), fungicídny pyridón so širokým spektrom účinnosti proti dermatofytom, kvasinkovitým mikroorganizmom, pliesňam a tiež G+ a G- baktériám. Druhým lakom je amorolfín (Loceryl), ktorý patrí medzi morfolíny. Lakové formy sú vhodné na liečbu superficiálnej bielej onychomykózy a začiatočnom štádiu ostatných foriem tohto ochorenia.
Batrafen sa vyrába aj v iných liekových formách, ako je roztok, krém a vaginálny krém. Jeho použitie je pre širokospektrálnosť účinnosti a tiež aplikačných foriem veľmi výhodné.
Účinná liečba na eradikáciu hubovej infekcie nestačí, treba ju doplniť zničením hubotvorných zárodkov z vonkajšieho prostredia, čo docielime dezinfekciou obuvi, ponožiek, punčoch, a iných častí odevu, ktoré doliehajú na chorobné ložisko, ale aj uterákov a dezinfekciou dlážok. Reinfekcia môže nastať aj v rodinnom kruhu, preto treba vyšetriť všetkých jej členov a účinne ich liečiť. Pri vaginálnych kandidózach treba liečiť aj sexuálneho partnera.
MUDr.Danka Švecová, Ph.D.
Posledná aktualizácia: 18.08.2001
WEB-master: PEKUR s.r.o.
Copyright © Edusan
2000