Odpovedal: ria Re: enterococcus faecalis (číslo príspevku 194.877, zo dňa 10.08.2009. videné 6389x) ODPOVEDAŤ / Predchádzajúci príspevok   Text príspevku číslo 194877: www.wrongdiagnosis.com Enterococcal Infekcia Autor: Susan L Fraser, MD, infekčných chorôb Service, Walter Reed Medical Center armády; predseda Infekcia Kontrolný výbor; profesor medicíny, Univerzita Karlova v uniforme Služby pre zdravie vied Spoluautor (s): Julia Lim, MD, Associate Program riaditeľ vnútorného lekárstva Sídlo Program, Tripler armáda Medical Center, Curtis Donskey J, MD, predseda kontrolu infekcie, Cvičiaci, Katedra vnútorného lekárstva, Sekcia infekčných chorôb, Stokes Cleveland VA Medical Center, Case Západné Rezerva univerzita, Robert A ŠALÁTY, MD, vrchný a programový riaditeľ Klinické oddelenie infekčných chorôb, místopfiedsedou pre medzinárodné záležitosti, profesor, Ústav Medicína, Case Západné Rezerva univerzity škola lekárska Prispievateľ Informácie a zverejnenie Aktualizované: 25. augusta 2008 • Úvod Pozadie Enterokoky sú súčasťou normálnej črevnej flóry človeka a zvierat, ale je tiež dôležité patogény zodpovedné za závažné infekcie. Rodu Enterococcus obsahuje viac ako 17 druhov, ale len pár spôsobiť klinické infekcie u ľudí. S rastúcou rezistenciu voči antibiotikám, enterococcus sú uznané ako obávali nozokomiálne patogény, ktorá môže byť výzvou na liečbu. Enterococcus druhy sú otužilé, fakultatívne anaeróbne organizmy, ktoré môžu prežiť a rast v mnohých prostrediach. V laboratóriu, enterokokov sa vyznačujú morfologické vzhľad na Grama farbenie a kultúry (gram-pozitívne šošovke, ktoré rastú v reťazci) a ich schopnosti (1) hydrolyzovať eskulínu v prítomnosti žlče, (2) rastú v 6,5% chloridu sodného , (3) preukázať pyrrolidonyl arylamidase a leucín aminopeptidase a (4) reagujú so skupinou D antisérom. Ako boli priradené vlastné rod, boli známe ako skupina D streptokokov. Enterococcus faecalis a Enterococcus faecium sú najčastejšie druhy kultivované od človeka, účtovníctvo pre viac ako 90% klinických izolátov. Ostatné enterococcal druhov je známe, že príčinou ľudských infekcie patrí Enterococcus avium, Enterococcus gallinarum, Enterococcus casseliflavus, Enterococcus durans, Enterococcus raffinosus a Enterococcus mundtii. 1 E faecium predstavuje väčšinu vankomycín-rezistentných enterokokov (VRE). Izolácia enterokoky rezistentné k viac antibiotikám čoraz bežnejšie v nemocnici nastavenia. 2 Podľa Národnej Surveillance nozokomiálnych infekcií (NNIS) údaje od januára 2003 až december 2003, viac ako 28% izolátov enterococcal v ICUs o viac ako 300 zúčastnených nemocníc boli vankomycín-rezistentné. Klonového šírenie je dominantným faktorom v šírení mnohopočetný-rezistentných enterokokov v Severnej Amerike a Európe. 3 virulencie a patogenity faktory boli popísané pomocou molekulárnych metód. Niekoľko génov izolovaných z rezistentných enterokokov (AGG, gele, eso, cylLLS, esp, CPD, fsrB) zakódovat virulenciou také faktory, ako je výroba gelatinase a hemolysin, dodržiavanie CaCO-2 a hep-2 buniek, a schopnosť biofilmu formácie. 4, 3 Enterococcus majú ako vnútorné a získanej rezistencie na antibiotiká, čo je dôležité nozokomiálnych patogénov. Vnútorne, enterokokov tolerovať alebo odolávajú beta-laktámové antibiotiká, pretože obsahujú penicilín-záväzné bielkovín (PBPs), preto sú stále schopní syntetizovať niektoré bunkové steny-komponenty. Sú odolné voči vnútorne penicilinázy-vnímavých penicilínu (nízka), penicilinázy-rezistentné penicilíny, Cefalosporíny, nalidixic kyseliny aztreonam, makrolidy a nízkou úrovňou klindamycín a aminoglykozidy. Ich využitie už vytvorené-kyseliny listovej, čo im umožňuje zaobísť foriem folátov inhibíciou syntézy, čo vedie k rezistencii na trimetoprim-sulfametoxazol. Enterococcus tiež získané rezistencie, ktorá zahŕňa odolnosť voči penicilínu by beta-lactamases, chloramfenikol, tetracyklíny, rifampin, fluoroquinolones, aminoglykozidy (vysoká úroveň) a vankomycín. Gény, ktoré kódujú vnútorné alebo získala vankomycín rezistencie v dôsledku peptidové vankomycín, na ktoré nemožno viazať, a preto bunkovej steny-syntéza je stále možná. Na rozdiel od streptokokový druhov enterokokov sú pomerne odolné voči penicilínu, s minimálnou inhibičná koncentrácia (MIC), ktoré zvyčajne v rozmedzí od 1-8 mcg / mL pre E faecalis a 16-64 mcg / mL pre E faecium. Preto expozície týmto faktorom antibiotikum inhibuje ale nie je zabiť týchto druhov. Spájajúcej bunkové steny-aktívna látka, ako je ampicilín alebo vankomycín s aminoglukosidovým môže spôsobiť synergický baktericídny účinok proti enterokokov. Nadobudnutie vankomycín odolnosti enterokokov vážne ovplyvnila spracovanie a kontrolu infekcie z týchto organizmov. VRE, najmä E faecium kmeňov, sú často rezistentné na antibiotiká, ktoré sú účinnú liečbu vankomycín-vnímavých enterokokov, ktoré opustí ošetrujúceho lekára VRE infekcie s obmedzenou liečebné možnosti. Novšie antibiotiká (napr. quinupristin-dalfopristín, linezolid, daptomycin, Tigecyklín) s aktivitu proti mnohým VRE kmene majú zlepšiť túto situáciu, ale odpor k týmto činiteľom už bolo opísané. A mutácie (G2576U) v zóne V tejto 23s rRNA je zodpovedný za linezolid odpor, 3 keďže rezistencie na quinupristin-dalfopristín môže byť výsledkom niekoľkých mechanizmy: zmeny enzýmov, aktívny odtok a cieľ zmenu. Odolnosť E a E faecalis faecium na daptomycin, novější cyklickej lipopeptide antibiotikum, ktoré pôsobí na bakteriálnej bunkovej membrány, bola tiež hlásená. 5 Šesť fenotypom rezistencie na vankomycín, nazývaný Vaňa, VanB, Vanc, Vand, lopatové, a Vang, boli opísané. V Vaňa a VanB fenotypy sú klinicky významné a sprostredkované 1-2 získal prevoditeľnými operons, ktoré sa skladajú zo 7 génov vo 2 zoskupení nazývaného Váňa a VANB operons. V roku 1988 tieto génové zoskupenia prvej boli hlásené v enterococcal kmeňov. Vaňa je vykonávaná na transposon Tn1546, že je takmer vždy plazmid-sprostredkované. V Spojených štátoch a Európe, na 3 hlavné fenotypy patrí vaňa, VanB a Vand. Vaňa je najčastejšia, a enterococcal-izolátmi vykazujú vysokú úroveň odolnosti voči obom vankomycín a teicoplanin, zatiaľ čo VanB izoláty boli variabilný rezistencie na vankomycín a zostávajú náchylné na teicoplanin. V Vanc fenotyp je sprostredkovávaný v chromozomálna VANC1 a VANC2 gény, ktoré sú prítomné v Konštitutívny E gallinarum (VANC1) a E casseliflavus (VANC2). Tieto gény prenesú relatívne nízkou úrovňou rezistencie na vankomycín a sú neprenosné. K dnešnému dňu je Vand, lopatové, a Vang fenotypom boli opísané len v niekoľkých kmeňov enterokokov. Traja pacienti infikovaní vankomycín-rezistentné Staphylococcus aureus (VRSA) boli zaznamenané v Spojených štátoch. 6, 7 in vivo conjugative prevod potenciál pre willkadilak odpor gén z vankomycín-rezistentné E faecalis na meticilínu-rezistentné S aureus (MRSA) bol potvrdené v prvom z týchto prípadov. To predstavuje vznikajúce ohrozenie bezpečnosti pacienta. E faecium izoláty so zložitou-17 línie tiež objavila v nemocnici a komunitným prostredia v 5 kontinentoch počas posledných 2 rokov. Tento pokračujúce celosvetové šírenie rezistentných organizmov a vytvorenie nových, vysoko virulentné patogény z prenosu génov odolnosti podčiarknuť význam infekcie kontroly a prevencie, aktívneho sledovania a používania vhodných antibiotík. Patofyziológie Infekcie často spôsobená enterococcus patrí infekcie močových ciest, endokarditída, bacteremia, katéter-súvisiace s infekciou, infekcií rán, a intra-brušnej a panvovej infekcie. Mnohé infikující kmene pochádzajú z pacienta črevnú flóru. Odtiaľ sa môže šíriť a spôsobiť infekciu močových ciest, v rámci-brušné infekcie a chirurgické infekcie rany. Bacteremia môže viesť k neskoršiemu vysievania zo vzdialenejších miest. Napríklad genitourinární trakte infekcie alebo prístrojové často predchádza vzniku enterococcal endokarditída. Meningitída, pleurálna priestor infekcií a kože a mäkkých tkanív-infekcie boli tiež hlásené. Črevnej kolonizácie s enterococcal rezistentné kmene je častejšia ako klinickej infekcie, napríklad v Clevelande, VRE stolici izolátoch prevahu klinických izolátov o faktor 10 v nemocniciach, v ktorých aktívne VRE dohľad vykonáva. Ak dôjde k infekcii, obvykle sa rozvíja v tých, ktorí sa predtým kolonizované. Kolonizované pacienti sú potenciálnym zdrojom pre šírenie organizmov do rúk pracovníkov v zdravotníctve, životného prostredia a ďalších pacientov. Antibiotikum-selektívny tlak uľahčuje šírenie rezistentných kmeňov enterococcal podporou premnoženie týchto kmeňov do tráviaceho traktu. Enterococcus môžu prežiť po dlhú dobu na environmentálne plôch, ktoré prispievajú k ich prenosu. VRE boli izolované zo všetkých objektov a miest v zdravotníckych zariadeniach. Pre kolonizáciu a rozvoj infekcie VRE, antimikrobiálnej a nonantimicrobial rizikové faktory boli identifikované. Vankomycín užívanie je spojené s VRE kolonizácie a infekcie, ale pred vystavením sa nevyžaduje na kolonizáciu. -Cefalosporíny tretej generácie, aminoglykozidy, aztreonam, ciprofloxacín, imipenem, klindamycín a metronidazol boli spojené s VRE kolonizácie. Nonantimicrobial rizikové faktory (napr. zvýšenú trvania expozície jednotlivca kolonizované s VRE a blízkosti iných kolonizované pacientov) zvýšiť pravdepodobnosť VRE expozície. Jedinci s rizikom kolonizácie patrí kriticky chorých pacientov, ktorí absolvovali kurzy zdĺhavé antibiotík (najmä tých, ktoré v dlhodobom horizonte-starostlivosti), pevné-orgánové transplantácie príjemcu a pacientov s hematologické malignity a pracovníkov v zdravotníctve. Bohužiaľ, spontánne dekolonizácie je menej časté, a je nepravdepodobné, že by antimikrobiálnej eradikovať VRE kolonizácie. Identifikované rizikové faktory pre VRE bacteremia patrí pred intestinálnej kolonizáciu, pred dlho-termín antibiotikum použiť, zvýšenie závažnosti ochorenia, hematologické malignity, transplantácia kostnej drene, mukositida, neutropénia, immanentní močovej cevka, liečba kortikosteroidov, chemoterapia a parenterálnej výživy. Frekvencia Spojené štáty Podľa nedávnych prieskumov NNIS, enterokokov zostať v top 3 najčastejšie patogény spôsobujúce nozokomiálne infekcie. Enterokokov často príčinou infekcií močových ciest, infekcie krvi a infekcie v rane hospitalizovaní pacienti. Enterococcal nozokomiálne infekcie sa zvyčajne vyskytujú vo veľmi vysílen chorí pacienti, ktorí boli vystavení široký-spektrum antibiotík. Jedná sa o štvrtou najčastejšou príčinou nozokomiálnych infekcií krvného riečišťa v Spojených štátoch. V roku 1989 VRE bola prvýkrát zaznamenaná v New York City; následne VRE sa rýchlo rozšírili po celej Spojené štáty. Od 1989-1993, je NNIS prieskumov uvádza, že percento enterococcal izolátov vykazujúcich vankomycín odpor zvýšil z 0,3% na 7,9%, s 34-násobný nárast vidieť v ICUs. V roku 2003, bol podiel nozokomiálne enterococcal izolátoch vydávajúcich vankomycín rezistencie u pacientov ICU zvýšil na viac ako 28%-nárast o 12% v porovnaní s 1998-2002. NNIS údaje ukazujú, že je zdieľaná znamenalo pre vankomycín-rezistentné Enterococcus druhov zo všetkých ICUs, non-ICU lůžkových oblastí a ambulantnej oblasti boli 13,9%, 12% a 4,6%, respektive od roku 1998 až jún 2004. VRE bola pôvodne izolovaná hlavne vo veľkých univerzitných nemocníc, ale následné správy preukázať prítomnosť významných VRE epidémie v komunitných nemocníc a chronickej starostlivosti, pričom jediný klon môže ľahko šíriť. VRE je izolovaný takmer výlučne z hospitalizovaný (alebo nedávno hospitalizovaný) jednotlivcov. Medzinárodný Na rozdiel od Európy sa zdá, že majú veľkú zásobu VRE bez ako rýchly nárast výskytu nemocničných infekcií spojených-vidieť v Spojených štátoch. V európskych krajinách, Vaňa-VRE druh bol izolovaný z rôznych hospodárskych zvierat, kuracie tiel, iných mäsových výrobkov, a vzorky odpadových vôd z čistiarní odpadových vôd. V roku 1994, nemeckej komunity premietané 100 zdravých ľudí k VRE, a 12% z nich bolo zistené, že by dopravcovia. V Európe je užívanie avoparcín, a glykopeptidov antibiotikami, ako rastového stimulátora pre hospodárske zvieratá bola navrhnutá na vysvetlenie epidemiológii VRE. Do zakázanej v Európskej únii v roku 1997, avoparcín boli použité v niekoľkých európskych krajinách a poskytuje selektívnu tlak na vznik a šírenie vankomycín-rezistentných génov. Táto hypotéza je podporovaná dánska štúdia, ktorá nájdený Vaňa-typ VRE v kuracie stolici vzorky z fariem pomocou avoparcín, ale nie vo vzorkách z farmy nepoužívate avoparcín. Z regiónu Sasko-Anhaltsko v Nemecku, výskyt VRE fekálne kolonizácia u zdravých jedincov po ukončovaných avoparcín použitie v chove zvierat sa znížil z 12% na 3%, súbežný s podobným zníženie výskytu VRE v nemčine hydinových výrobkov. Niekoľko ohnísk kolonizačná VRE 8 a infekcie boli hlásené nemocnicami v Európe 3 a bola spojená so zvýšenou úmrtnosť. 9 A kórejské štúdie dokumentovanej nečakane vysokou úrovňou rezistencie izoláty daptomycin VRE, linezolid, a to napriek Tigecyklín zriedkavé použitie týchto antibiotík v kórejskej nemocnice. 10 Úmrtnosť / chorobnosti • Všeobecne možno povedať, že virulencie enterokokov je nižšia ako u živočíchov, napríklad S aureus. Avšak, enterococcal infekcií často objavujú v vysílen pacientov a ako súčasť polymicrobial infekcie. Tieto faktory obmedzujú schopnosť vyšetrovateľov určiť nezávislý príspevok enterococcal infekcií k úmrtnosti a chorobnosti. • Vankomycín-rezistentných bacteremia zvyšuje dĺžku pobytu v nemocnici v priemere o 2 týždne a štúdie vypočítať priraditeľných úmrtnosť až 37% z týchto infekcií. Úmrtnosti spojená s enterococcal infekcie môže byť vyššia ako 50% v kriticky chorých pacientov, ty sa solídnymi nádormi a niektoré transplantácii pacientov. Bacteremia spôsobených VRE kmeňov nesie vyššiu úmrtnosť ako bacteremia kvôli vankomycín-náchylných kmeňov. 11 Napriek dostupnosti bakteriostatiká s vyššiu účinnosť proti VRE, jednu štúdii 113 pacientov s VRE bacteremia uviedlo, že tieto faktory sa významne nezmenil klinické výsledky . 12 Sex • Všeobecne možno povedať, že enterococcal infekcie sú rozdelené rovnomerne medzi obe pohlavia. • Hoci sa infekcie močových ciest sú častejšie u zdravých žien ako u zdravých mužov, enterokoky sú menej časté príčiny nekomplikovaná cystitída v tomto nastavení. • V publikovaných sériou enterococcal endokarditída, muži sa často prevahu ženy. Vek • Enterococcal infekcie sú častejšie u starších pacientov, pretože rôzne súvisiace faktory, ktoré sú častejšie u týchto pacientov. Napríklad katetrizáciu močových ciest a prístrojové vybavenie sú častejšie u starších zásob. Brušnej chirurgii divertikulitida alebo ochorením žlčových ciest je tiež častejšie u starších osôb. V poslednej sérii, väčšina prípadov enterococcal endokarditída u starších jedincov. • U novorodencov, enterokokov občas spôsobiť bacteremia a meningitídy. Ohniska enterococcal infekcií, vrátane VRE infekcie boli hlásené v novorodeneckej ICUs, detské ICUs a hematológia / onkológia jednotiek, ale celkovo VRE infekcie sú menej časté u pediatrických pacientov ako u dospelých. 13 Klinické História • Infekcie močových ciest o Najčastejším typom infekcie vyvolané enterococcus je zvyčajne nozokomiálne (spojené s katetrizáciu močových ciest alebo prístrojové vybavenie). o Cystitída a pyelonephritis sú časté infekcie. o Príležitostne prostatitis a perinephric abscesy môžu rozvinúť. o Ojedinele sa môže objaviť infekcie u mladých zdravých žien (<5%). • Bacteremia o Zdroje enterococcal bacteremia patrí močových ciest, v rámci-brušnej ložísk, rany a intravaskulárne katétre, najmä katétre v femorálnymi miestach. o Spoločenstva-získala enterococcal bacteremia je často spojená s endokarditída (až 36% prípadov) ako nozokomiálne bacteremia (0,8%). o Nozokomiálne enterococcal bacteremias môže vzniknúť z rôznych zdrojov. Polymicrobial bacteremias vrátane enterokokov čriev a iných rastlín by malo dôjsť k zvýšeniu indexu podozrením na vnútorné brušné-source. Iné zdroje môžu zahŕňať chirurgické stránok a popálenie rany infekcie. o Krvné kultúry rastú enterococcus môžu byť pozitívne, pretože kontaminácie kože s týmito organizmami. A krv kultúry pozitívny Enterococcus druhov pri absencii dôkazov o prebiehajúcich infekcií by malo túto možnosť. • Endokarditída o Enterococcus príčinou 5-15% všetkých prípadov endokarditída. o Enterococcal endokarditída zvyčajne vyskytuje u starších pacientov, najmä muži. o Prezentácia enterococcal endokarditída zvyčajne subakútnej a často spájajú s periférnymi stigmata z endokarditída. Enterococcal endokarditída nativních ventily so sebou nesie pomerne nízka krátky-termín úmrtnosti. o Väčšina prípadov enterococcal endokarditída sú ponechané-stranný. V dvoch posledných sérií endokarditída spôsobených vankomycín-rezistentných enterokokov (VRE), je aortálnou ventil bol zapojený častejšie ako mitrální chlopne. 14, 15 o E faecalis spôsobuje väčšinu prípadov endokarditída. Vankomycín-rezistentných E faecium je väčšia pravdepodobnosť, že spôsobí endokarditída VRE ako iné druhy, najmä prípadov získali nosocomially. o Rizikové faktory pre enterococcal endokarditída môže byť infekcia močových ciest alebo prístrojov. • Vnútropodnikové-brušnej a panvovej infekcie o Takéto infekcie patria infekcie žlčových ciest, v rámci-brušnej absces, spontánna bakteriálna peritonitída, endometritída a salpingitída. o Enterokoky sú obvykle súčasťou zmiešanej aeróbnej a anaeróbnej flóry. o Antimikrobiálne režimu s minimálnym in vitro antienterococcal aktivity sú často účinné pri liečbe zmiešaných infekcií, a preto sa z patogenitu enterokokov v tomto nastavení je sporná. o Antienterococcal baktericídny aktivita sa odporúča pri krvný kultúry výsledky sú pozitívne pre enterokokov. o Vo viac vážne chorých pacientov, enterococcal infekcia bola spojená s vyšším rizikom zlyhania liečby a úmrtnosťou. Zvážiť podávanie antibiotík s antienterococcal aktivity na immunocompromised pacientov s vysokým rizikom pre bacteremia pacienti s peritonitída a valvulární ischemickou chorobou srdca, pacienti s ťažkou sepsu brušných pôvodu, ktoré sa nedávno dostalo široké spektrum-antibiotík a pacienti s pretrvávajúcou vnútorný-abdominálne tekutiny zbierok bez klinických zlepšenie. 16 • Iné infekcie o Enterococcal rane infekcie často zjavne ako súčasť zmiešanej infekcie. o Enterococcal meningitída je menej časté a sú zvyčajne spojené s neurochirurgické postupy alebo anatomické vady, zodpovedá iba 0,3-6% prípadov. o Novorodeneckej sepsa môže dôjsť. o Infekcie dýchacích ciest môže vyvinúť. Avšak izoláciu enterokokov z respiračných sekrétov zvyčajne predstavuje kolonizácia, skôr než infekcie. o Ostatné menej časté infekcie spôsobenej enterokokov patrí osteomyelitídy a septickej infekcie spoločného. Fyzický Fyzikálne vyšetrenie nálezy u pacientov s enterococcal infekcií sa značne líši a závisí na súvisiace infekčné syndróm, teda priame vyšetrenie podľa pacienta príznaky a laboratórne nálezy. • Ohodnotiť pacienta pre suprapubic bokom alebo citlivosť, ak laboratórne nálezy sú v súlade s enterococcal infekcie močových ciest. • Ak má pacient enterococcal bacteremia, starostlivo vyhodnotiť pacienta známky v súlade s endokarditída, ktorá obsahuje nasledujúce údaje: o Horúčka o Periférna stigmata (Janewayová lézie, Osler uzly, Roth škvrny, petechií alebo štiepanej hemorrhages) o Nové srdcový šelest (zvyčajne regurgitant reptáte) o Splenomegália • Skúmať brucha starostlivo príznaky orgánovú mäkkosť, pre peritoneálnu príznaky peritonitída a ascites. • Skúmať protetické zariadenia a miestne kožu (napr. ortopedickej, srdcové, katéter vloženia stránky) na príznaky infekcie, vrátane začervenanie kože, opuch, citlivosť a / alebo teplo.