PORUCHY MOČENIA

Anatómia a fyziológia močového mechúra

Močový mechúr umožňuje skladovanie moču a jeho pohodlné vypúšťanie, pričom táto funkcia súvisí s činnosťou vegetatívneho nervového systému, ako i s vôľovým ovládaním prostredníctvom somatických nervov. Vôľová kontrola je zabezpečená moduláciou reflexov vláknami z lobulus paracentralis mediálneho frontálneho laloka (sfinkter) a gyrus frontalis superior (mechúr). Podkôrové centrá sa považujú za excitačné. Kortikospinálny trakt zabezpečuje spojenie s vonkajším sfinkterom a svalstvom pánvového dna, ktoré sú pod vôľovou kontrolou. Aferentné vlákna sympatiku z m. detrusor prebiehajú v plexus hypogastricus a končia v segmente Th11 - L2. Aferentné vlákna parasympatiku pokračujú cez n. pudendi do S2 - S4. Tieto vlákna prenášajú pocity bolesti, tlaku a tenzie spolu s aferentnými senzitívnymi vláknami (Th11 - L2). Eferentné parasympatikové vlákna (S2 - S4) inervujú cez cez n. pelvicus m. detrusor. Tonus uretry je závislý na alfa adrenergných vplyvoch. Eferentné sympatikové vlákna (Th11 - L2) inhibujú m. detrusor a aktivujú m. sfinkter internus.

Močenie (mikcia)

Močenie začína relaxáciou vonkajšieho zvierača. Pri močení sa uvoľňuje diaphragma pelvis s následnou vlnovitou kontrakciou detrusora, pričom močenie je možné vôľovo ukončiť kontrakciou m. ischiocavernosus, bulbocavernosus a vonkajšieho zvierača. Mikčný reflex sa realizuje cez S2 - S4 segmenty prostredníctvom parasympatikových vlákien. Senzitívne vlákna prebiehajú so sympatikovými nervami a sprostredkujú pocity bolesti z dna mechúra. Somatické aferentné vlákna z externého sfinktera a uretry sprostredkujú cez pudendálne nervy pocity nutkania na močenie. Na udržanie kontinencie moču musí byť uretrálny tlak väčší ako vezikálny. Optimálna funkcia vyžaduje rovnováhu medzi svalovinou mechúra a urogenitálnym svalstvom. Mikcia je výsledkom voluntárnej a reflexnej aktivity. Prvé nutkanie na močenie sa objavuje pri obsahu mechúra okolo 150 ml. Maximálna kapacita mechúra je 400 - 450 ml, po jej prekročení sa m.detrusor kontrahuje a moč je vyprázdnená. Po skončení mikcie je moč z uretry u muža vypudená sťahmi m. bulbocavernosus, u žien sa zbytky moču z uretry vyprázdnia vplyvom gravitácie.

Funkčné vyšetrenie

Meranie prahu citlivosti elektródou v uretre sa používa na zistenie hypersenzitivity močového mechúra. Cystometrogram je tlakovo-objemovým grafom. Mormálny mechúr pojme 400 - 500 ml moču bez výrazného zvýšenia tlaku. Močenie pozostáva z kontrakcie mechúra a z uretrálnej relaxácie. Nedostatočná uretrálna relaxácia môže byť spôsobená hypertrofiou prostaty t.j. mechanicky alebo dynamicky (spastická sfinkterová kontrakcia). Cystometria umožňuje sledovať synergiu oboch uvedených procesov. Profil uretrálnych tlakov zahrňuje meranie tlakov v uretre uretrálnym katétrom. Anatomická lokalizácia intramurálnej časti uretrálneho sfinkteru umožňuje dobrý prístup ihlovému EMG. Zaznamenáva sa aktivita periuretrálnych svalov panvového dna. Pelvická elektromyografia v norme nezaznamená žiadnu aktivitu týchto svalov bezprostredne pred aktom močenia a počas močenia. Meria sa tiež kondukčný čas v rámci sakrálneho plexu (bulbokavernózny reflex), ktorého priemerná latencia je 35 ms.

Klasifikácia porúch močového mechúra a uretry

AKTÍVNY

PASÍVNY

Lézie nervového systému

Kategorizácia porúch močového mechúra je komplikovaná, vyžaduje urodynamické štúdie, a ich diagnostický prínos nie je veľký. Lézie postihujúce frontálny lalok spôsobujú inkontinenciu, pričom pacientovi nemusí tento deficit spôsobovať sociálne problémy. Lézie postihujúce paracentrálny lobulus spôsobujú spasticitu uretrálneho sfinktera a retenciu moča. Lézia nad mozgovým kmeňom spôsobuje involuntármu mikciu. Lézia pod mozgovým kmeňom ale nad sakrálnou miechou spôsobuje involuntárne reflexné močenie často s následnými obličkovými poruchami. Porucha sfinkterových funkcií je neskorým prejavom extra i intramedulárnych tumorov, pri syndróme konusu a caudy equina sú jedným z prvých príznakov. Pri hernii disku v thorakálnej oblasti (ktorá je zriedka veretebrogénna ale častejšia pri metastázach) sa v začiatku ochorenia objavujú známky postihnutia pyramídovej a spinotalamickej dráhy, neskôr i s príznakmi tranzverzálnej miechovej lézie s poruchami sfinkterov.

HYPERREFLEXNÝ MOČOVÝ MECHÚR pri lézii nad úrovňou S2 - S4 má redukovanú kapacitu a stratu inhibície kontrakcie detrusora. Chronická lézia spôsobuje hyperreflexný mechúr, pri ktorom pacient nemá pocit plnosti mechúra. Ak sa dosiahne kritická náplň mechúra, nastáva reflexne mikcia. Keď je uretrálny tlak vysoký môže spôsobovať reflux do ureterov s možnou následnou hydronefrózou, ak je nízky dochádza i k inkontinencii. Ak je lézia lokalizovaná vyššie (cortex, hypotalamus, pons) môže spôsobovať pocity nutkania bez dysurie. Dysynergia medzi svalmi urogenitálnej diafragmy a detrusora spôsobuje inkotinenciu počas reflexnej kontrakcie. Pri tejto poruche instalácia studenej vody do mechúra spôsobí mikciu. I cystitída môže byť príčinou hyperreflexie močového mechúra, pretože často spôsobuje iritáciu nervov a hyperaktivita sa môže vyskytnúť pri obštrukčných ochoreniach mechúra.

Liečba: u pacienta s inkontinenciou s hyperreflexným mechúrom po úraze sa zahajuje intermitentná katetrizácia. Pri inkompletných léziach je úprava veľmi rýchla a úplná. Často sa používa i tréning močového mechúra - pokusy vyvolať mikciu: Stisnutie glans penis, škrabanie skróta, ťahanie pubických chĺpkov, potlapkávanie oblasti nad mechúrom. Najúčinnejšia je digitálna stimulácia rekta. Odporúča sa príjem dostatočného množstva tekutín ako prevencia uroinfektov. Externá kompresia mechúra (Credeho manéver) pomáha redukovať reziduálny objem, podobne ako i zmena polohy pacienta. Cieľom medikamentóznej liečby je úprava reflexnej aktivity. Bethanechol je cholinergný agonista, ktorý zvyšuje funkciu detrusora. Podobné účinky má aj Methacholin chlorid. Zníženie reflexnej aktivity sa dá dosiahnúť anticholinergikami (ethanthelin bromid a propanthelin bromid). Anticholinergiká môžu však paradoxne zvýšiť reziduálny objem a frekvenciu močenia. Tricyklické antidepresíva môžu zvýšiť kapacitu močového mechúra svojim anticholinergickým účinkom. Alfa adrenergné blokátory (phenoxybenzamin) znižuje tlak v uretre. Beta adrenergný blokátor propranolol zvyšuje uretrálnu rezistenciu. Baclofen redukuje reziduálne množstvo moču. Pri neúspechu medikamentóznej liečby, ak dochádza k refluxu do ureterov a tým k vzniku hydronefrózy, je často nevyhnutná chirurgická liečba - resekcia krčku močového mechúra alebo externá sfinkterektómia. Pri hyperreflexnom mechúri a nízkej funkčnej kapacite sa používa alkoholový blok cauda equina, alebo anteriórna a posteriórna rhizotómia Th12 - S5. Tieto zákroky sa robia len u paraplegikov a môžu spôsobiť impotenciu. Ich hlavným cieľom je zabrániť vzniku hydronefrózy.

HYPOREFLEXNÝ MOČOVÝ MECHÚR: Charekteristika: nízky tlak, bez kontrakcií, vysoká kapacita, vysoký zostatkový objem a slabý prúd, pričom chýba pocit plnosti. Vyskytuje sa pri léziách conus medullaris, cauda equina alebo periférnych nervov a koreňov. Dočasná (prechodná) retencia moču sa môže vyskytovať po lumbálnej punkcii alebo po myelografii. Muži s hypertrofiou prostaty sú osobitne náchylní na retenciu. Intermitentná katetrizácia každých 4 - 6 hodín pomôže udržať správnu funkciu spolu s Credeho manévrom a kontrakciou abdominálnych svalov, medikamentózne sa používa Bethanechol chlorid a Phenoxybenzamin, ktorý redukuje uretrálny tlak.

INKOTINENCIA: Vytekanie moču sa vyskytuje pri hypotonickom mechúri. Vysokoobjemová reflexná inkontinencia je častá pri hyperreflexných mechúroch. Pre inkontinentných mužov sa používa špeiálny kondom, ktorý sa prilepí okolo penisu páskou alebo lepidlom na 12 hodín a môže byť pripevnený i k dolnej končatine. Dá sa používať aj na verejnosti, a ak sa mení každých 8 hodín nespôsobuje ťažkosti. Cunninghamský uzáver sa používa na okludovanie uretry mechanickou kompresiou penisu. Komplikáciou môže byť tlaková nekróza penisu alebo uretry, preto by sa nemal používať u pacientov s porušenou taktilnou citlivosťou penisu. I chirurgicky implantované protetické zariadenia majú sfinkterický efekt. Elektródy umiestnené na úrovni S2 - S4 spôsobujú kontrakciu detrusorov. Ak je to nutné, používa sa teflonový štandardný katéter každých 7 - 10 dní a Foleyov balónový typ. Systém drenáže by mal byť uzavretý a rezervoár by nemal byť elevovaný nad mechúr. Odporúčaný denný príjem tekutín u pacienta s katétrom je 3000 - 4000 ml. Redukcia príjmu kalcia pomáha zabraňovať tvorbe kameňov. K prevencii vzniku močových kameňov sa používa acidifikácia moču kyselinou askorbovou alebo methenamidom mandelatom alebo sulfioxazol. Ak je infekcia u pacienta s katétrom asymptomatická, nie je indikované ju liečiť, ak vznikne akútna infekcia a pacient je febrilný, potom špecifická a cielená atibiotická terapia je nevyhnutná. Hlavným cieľom liečby je zabrániť zlyhaniu obličiek hydronefrózou, ktorá najčastejšou komplikáciou miechových lézií nad úrovňou S2 - S4.