Vredy predkolenia

Odborný poradca k problematike chronických rán.

Úvod
Čo sú vredy predkolenia?
Aké sú príčiny vredov predkolenia?
Vredy predkolenia žilového pôvodu
Vredy predkolenia tepnového pôvodu
Vredy predkolenia u diabetikov
Liečba vredov predkolenia
7.1 Čo je prospešné?
7.2 Čo je škodlivé?
Ďalšie rady a odporúčania

1. Úvod

Milá pacientka, milý pacient,
k problematike chronických rán a ich ošetrovania je nutné pristupovať nielen z hľadiska medicínskeho, ale aj sociálneho, psychologického a ekonomického, kedy je cieľom liečebného snaženia zdravotníckeho personálu a pacienta regulácia a stimulácia jednotlivých fáz hojenia tak, aby celý proces hojenia prebiehal na kvalitatívne vyššej úrovni a aby sa vred zahojil v kratšej ošetrovacej dobe.
Vredy predkolenia sú chronickým a dlhodobým ochorením a ich liečba vyžaduje nielen aktívny prístup a spoluprácu chorého, ale aj jeho obrovskú trpezlivosť a disciplinovanosť.

Príručka, ktorá sa Vám dostáva do rúk, vznikla preto, aby Vám pomohla objasniť podstatu tohto ochorenia a dala Vám odpoveď na otázky, ktoré v súvislosti s ním vyvstávajú.

Tento odborný poradca by pre Vás mal byť jednoduchým návodom na to, ako aj Vy sami môžete prispieť k liečbe vredov predkolenia, ako sa môžete aktívne podieľať na urýchlení procesu hojenia a po zahojení vredov upraviť svoj životný režim tak, aby sa nedostavila recidíva.

MUDr. Sabina Švestková

2. Čo sú vredy predkolenia?

graf 1

Vred predkolenia možno definovať ako chronický defekt kože charakterizovaný rozpadom tkaniva a jeho nekrotizáciou. Vredy predkolenia môžu mať rôzne príčiny: žilové, tepnové alebo zmiešané (graf č. 1 - vysvetlivky: A = tepnové (8 %), B = diabetické (3 %), C = poúrazové (2 %), D = iné (14 %), E = žilové (73 %)).

Podľa štatistík trpí vredmi predkolenia až 1 % populácie. Pacientov s vredmi predkolenia pribúda s vekom; týmto ochorením trpí až 3,5 % obyvateľov nad 65 rokov. Zároveň sú vredy predkolenia trikrát častejšie u žien než u mužov.

3. Aké sú príčiny vredov predkolenia?

Najčastejšou príčinou vredov predkolenia sú choroby cievneho, žilového a tepnového systému. Preto vo väčšine prípadov, keď hovoríme o vredoch predkolenia, máme na mysli vredy predkolenia práve žilového alebo tepnového pôvodu. Ďalšiu početnú skupinu tvoria vredy predkolenia u pacientov s cukrovkou, vredy po úrazoch (traumatické) a ďalej dekubity (preležaniny), vredy pri chorobách krvi a vredy na podklade nádorov.

Klinický obraz a priebeh ochorenia sa líši podľa príčiny vredu predkolenia, často je však prítomných zároveň aj viac etiologických faktorov (napr. ochorenie tepien, ochorenie žíl a navyše cukrovka). V takých prípadoch hovoríme o zmiešaných vredoch predkolenia.

4. Vredy predkolenia žilového pôvodu (venózne vredy)

V patologicky rozšírenej žile už nemôžu žilové chlopne plniť svoju ventilačnú funkciu a krv prúdi oboma smermi, čo má za následok vznik opuchlín a porušenie výživy tkaniva.

Vredy predkolenia sú v najväčšom počte prípadov (73 %) najťažšou komplikáciou chronickej žilovej nedostatočnosti, pričom pod pojmom chronická žilová nedostatočnosť rozumieme všetky stavy, ktoré vznikajú v dôsledku hromadenia žilovej krvi v dolných končatinách pri poruchách spätného toku, čím vzniká pretlak v žilovom riečisku, žily sa rozširujú a objavujú sa varixy (kŕčové žily). Žilové chlopne postupne strácajú svoju ventilovú funkciu a neodvádzaná tekutina sa hromadí v podkožnom tkanive.

K rozvoju ochorenia žilového systému prispievajú tieto rizikové faktory:

	dedičná dispozícia na stratu elasticity žilovej steny,
	obezita,
	vek,
	výskyt žilových ochorení a vredov predkolenia v rodine,
	prekonaný zápal v hlbokom žilovom systéme (trombóza),
	sedavé zamestnanie alebo dlhé státie,
	väčší počet tehotenstiev alebo hormonálna liečba,
	nepohodlná obuv s vysokými podpätkami.

S rozvojom poruchy funkcie žilového systému sa objavujú jednotlivé známky žilovej nedostatočnosti:

	opuchy na dolných končatinách, najčastejšie okolo členkov, hemisiderínové pigmentácie – hrdzavohnedé sfarbenie kože na predkolení,
	koža je tenšia, na povrchu sa šupí a veľmi ľahko sa podráždi, najmä po aplikácii najrôznejších vonkajších prostriedkov s prísadou bylín alebo iných dráždivých látok (napr. rumanček, aloa, propolis, Alpa apod.),
	stráca sa ochlpenie na predkolení a dochádza k zmenám nechtov,
	v oblasti vnútorného členku často vznikajú drobné belasté škvrny (tzv. biela atrofia) a na jej podklade môže prísť k rozpadu kože,
	žilové vredy predkolenia sa objavujú často v oblasti členkov, častejšie na vnútornej strane, ale prakticky môžu vzniknúť aj v inej oblasti na predkolení. Vredy predkolenia pri chronickej žilovej nedostatočnosti bývajú rozsiahle, ale vždy skôr mäkké, majú nepravidelné okraje a na secernujúcej spodine nachádzame prevahu červeného lesklého granulačného tkaniva. Môžu byť prítomné aj rôsolovité žltkasté fibrínové povlaky.

5. Vredy predkolenia tepnového pôvodu (arteriálne vredy)

Vznikajú na podklade ochorení tepnového systému na dolných končatinách pri zúžení alebo uzávere tepien najmä u pacientov vo vyššom veku. Vredy môžu vzniknúť aj u pacientov s dlhšie trvajúcim vysokým krvným tlakom.

Tepnové vredy sú najčastejšie lokalizované na prstoch a na päte a takisto v oblasti vonkajšieho členku a väčšinou sú hlboké, majú výrazne zhrubnuté okraje, spodina secernuje len v obmedzenej miere a často ju pokrýva pevne prilipnuté odumreté tkanivo.

6. Vredy predkolenia u pacientov s cukrovkou (diabetické vredy)

Na vzniku týchto vredov sa podieľa ochorenie tepien alebo ochorenie periférnych nervov u pacientov, ktorí majú diabetes mellitus.

Vredy u diabetikov nachádzame na dolných končatinách v oblasti pôsobenia tlaku nad kostnými výčnelkami, napr. na plôškach, na spodných stranách prstov alebo na miestach tlaku vytváraného nevhodnou obuvou.

Tieto vredy sú neveľké, avšak hlboké, a často ich lemuje prstenec stvrdnutej kože. Spodina môže byť pokrytá odumretým tkanivom alebo ochabnutá, slaninového vzhľadu a bez výraznejšej sekrécie.

7. Liečba vredov predkolenia

7.1. Čo je prospešné?

Cieľom liečby vredov predkolenia je odstránenie príčin, ktoré toto ochorenie vyvolali, čo je vo väčšine prípadov veľmi obtiažne. Kompenzáciu pridružených chorôb a celkovú liečbu rozhodne prenechajte svojmu ošetrujúcemu lekárovi, náš odborný poradca Vám priblíži oblasť miestnej liečby a jej účinku na hojenie chronických rán.

7.1.1. Miestna liečba

Účinné je tzv. vlhké ošetrovanie rán, kedy sa použitím vhodných materiálov na rane vytvorí priaznivá vlhká mikroklíma a hojenie rany sa urýchľuje. Moderné krytia určené na vlhké ošetrovanie rán sa na ranu nelepia a pri preväze sa novovytvorené tkanivo nepoškodzuje, takže výmena obväzu je prakticky bezbolestná. S ich pomocou možno bez problémov vred trvalo udržiavať vo vlhkom prostredí a vďaka rozdielnym fyzikálnym vlastnostiam a účinkom sa zabezpečí aj možnosť výberu a použitia práve prebiehajúcej fázy hojenia rany.

Nezávisle od druhu rany možno proces hojenia rozdeliť na tri fázy (obr. 2):

Čistiaca fáza
Granulačná fáza
Epitelizačná fáza

obr. 2

Schematické znázornenie časového priebehu jednotlivých fáz hojenia:

Jednotlivé fázy sa časovo prekrývajú a nemožno ich od seba oddeliť.

Vo fáze čistenia podporuje vhodne zvolené liečebné krytie čistenie vredu odsávaním nadbytočného sekrétu s choroboplodnými zárodkami; slúži takisto ako ochrana rany pred infekciou, povzbudzuje prirodzenú obranyschopnosť, schopnosť hojenia a umožňuje odstránenie odumretého tkaniva bez poškodenia buniek.

V granulačnej fáze podporuje krytie novotvorbu tkaniva tým, že vyrovnáva hladinu vlhkosti, chráni ranu pred vysychaním, chová sa ako bariéra proti choroboplodným zárodkom a chráni granulačné tkanivo pred mechanickým podráždením.

V epitelizačnej fáze obväz urýchľuje delenie buniek tým, že udržiava prostredie rany vlhké a zabraňuje predčasnej tvorbe chrasty.

Prostriedky na vlhké hojenie rán predstavujú tzv. hydroaktívne krytia na rany. Patrí medzi ne alginát vápnika Sorbalgon, vankúšik na rany TenderWet, hydrokoloidný obväz Hydrocoll a hydrogélový obväz Hydrosorb.

obr. 3: TenderWet

Účinným krytím, ktoré možno použiť vo fáze čistenia, je TenderWet (obr. 3), ktorý po aktivácii superabsorpčného jadra Ringerovým roztokom využíva princíp kontinuálneho vyplachovania rany. Má výrazný čistiaci efekt, ďalej rozpúšťa a rýchlo odstraňuje odumreté tkanivo a stvrdnutú kožu, obmedzuje sekréciu z rany a odstraňuje zápach. Možno ho použiť aj vo fáze granulácie a epitelizácie.

obr. 4: Sorbalgon

Sorbalgon (obr. 4) je ideálne krytie na rany určené hlavne na čistenie hlbokých, zle prístupných rán. Po nasýtení sekrétom sa premení na vlhký, nasiakavý gél, ktorý ranu vyplní a vytvorí vlhké prostredie.

obr. 5: Hydrosorb

Hydrosorb (obr. 5) je gél s vysokým obsahom vody a je vhodný na udržiavanie vlhkosti a ochranu granulačného tkaniva a mladého epitelu. Povrch Hydrosorbu je nepriepustný pre choroboplodné zárodky a pre vodu a chráni pred sekundárnou infekciou.

obr. 6: Hydrocoll

Hydrocoll (obr. 6) je samolepiaci, absorpčný hydrokoloidný obväz, ktorý je určený na čistenie a na podporu granulácie a epitelizácie pri neinfikovaných ranách. Môže ostať priložený na rane aj niekoľko dní a keď sa dá dole, ostane na rane ochranná vrstva gélu, ktorú možno ľahko odstrániť opláchnutím alebo obkladom.

7.1.2. Vonkajšia kompresia

obr. 7: Kompresívnym obväzom sa žily zúžia, žilové chlopne sa znova zatvárajú, spätný transport venóznej krvi sa normalizuje.

obr. 8: Postavte nohu do pravého uhla a začnite prvou otáčkou zvnútra smerom von na kĺby prstov.

obr. 9: Hotový obväz zafixujte svorkami na vonkajšej strane obväzu.

Mechanizmus účinku vonkajšej kompresie je jednoduchý. Obväz obopína končatinu po celom jej obvode takým tlakom, že sa chorobne rozšírené žily opäť zužujú a žilové chlopne sa vďaka tomu stávajú primykavými, môžu sa opäť uzatvárať, čím sa zvyšuje rýchlosť prúdenia žilovej krvi a normalizuje spätný návrat krvi smerom k srdcu.

Obnovou žilového návratu sa z poškodeného tkaniva postupne odvádzajú aj odpadové látky a nadbytočná tkanivová tekutina, takže opuchy sa zmenšujú a zlepšuje sa hojenie vredov predkolenia. Kompresívny obväz súčasne slúži aj ako pevná podpora svalov dolnej končatiny a tým zlepšuje výkon prirodzenej žilovej pumpy, svalov a kĺbov. V spojení s aktívnym pohybom preto kompresívny obväz prináša pacientovi už po prvom naložení znateľnú úľavu. Platí, že čím viac sa v obväze pohybujete, tým väčší je úspech liečby.

Kompresívny obväz by sa mal prikladať ráno ešte pred zvesením končatín z postele, teda ešte pred tým, než sa žilový systém opäť naplní. Pri samotnom prikladaní obväzu by sa mal členok postaviť do pravého uhla (obr. 8, 9).

Účinný kompresívny obväz musí končatinu veľmi pevne obopínať, aby sa rozšírené žily zúžili. Pritom platí, že čím menej poddajný je obväzový materiál, tým silnejší je tlak, ktorý pôsobí dovnútra žily. Tlak, ktorý ovínadlo vyvíja, by mal byť najsilnejší v oblasti členku a smerom ku kolenu by sa mal postupne znižovať. Končatina sa zásadne obväzuje celá vrátane chodidla, od prstov a cez pätu. Dobre priložený obväz by mal poskytovať pocit bezpečnej opory a bolesti by mali ustúpiť. Ak sa tak nestane alebo ak sa objaví dokonca nová bolesť, ktorá neustúpi ani po krátkej chôdzi, musí sa obväz dať dole a priložiť znova.

Kompresívne obväzy majú za úlohu vykonávať na žily dolných končatín presne dávkovaný tlak, aby žilové chlopne mohli vykonávať svoju ventilovú funkciu. Pritom je dôležité, aby sa cez deň vytvárala vysoká kompresia a aby oproti tomu cez noc nízky tlak pomáhal relaxovať.

Najúčinnejšie a najzdravšie sú tzv. ovínadlá s krátkym ťahom ako napr. Ideal, Idealflex, Idealast-haft alebo Pütter. Svojou relatívne malou ťažnosťou vyvíjajú dostatočný tlak na ovplyvnenie patologických pomerov aj v hlbokom žilovom systéme. Okrem toho sa dobre prispôsobujú zmenám obvodu končatiny po začiatku liečby.

Aby bolo možné zabezpečiť trvalý liečebný úspech, musí sa vonkajšia kompresia dôsledne používať aj po zahojení vredov, pretože len tak možno zabezpečiť aj naďalej správnu funkciu žilového systému.

obr. 10: Ideal

Ideal (obr. 10) Elastické ovínadlo s krátkoťažným efektom, vhodné na ošetrovanie akútnych i chronických ochorení žilového a lymfatického systému u mobilných a imobilných pacientov. Obväz je vhodný na začiatku i pri pokračovaní liečby – eventuálne až do úplného ustúpenia opuchu, prípadne zhojenia vredu.

obr. 11: Idealast-haft

Idealast-haft (obr. 11) Kohezívne, trvalo elastické ovínadlo s krátkym ťahom, ktoré má dve rozhodujúce prednosti: nevyťahuje sa a nezhŕňa sa. Používa sa na stredne silnú kompresiu; na profylaxiu a na doliečenie žilových ochorení; ako podporný a odľahčovací obväz pri poškodení pohybového aparátu.

obr. 12: Pütter

Pütter (obr. 12) Pevné ovínadlo s krátkym ťahom, ktoré sa používa na silnú kompresiu pri chorobách žilového systému, pri všetkých akútnych a chronických opuchoch v dôsledku hromadenia a pri vredoch predkolenia.

obr. 13: Idealflex

Idealflex (obr. 13) Trvalo elastické, univerzálne ovínadlo s krátkym ťahom. Vytvára silnú až veľmi silnú kompresiu a vzhľadom na to nachádza širokú oblasť uplatnenia ako podporný a odľahčovací obväz.

Najvyššiu rozťažnosť všetkých obväzových materiálov majú ovínadlá s dlhým ťahom, ako napr. Idealtex. Dobre sa prispôsobujú tvaru nohy a spôsobujú rovnomerný trvalý tlak, ktorý pôsobí na povrchové cievy. Obväzy z vysokorozťažných ovínadiel sú preto vhodné na doliečenie po odznení akútnych ťažkostí a na liečbu pri udržaní dosiahnutého stavu. Pri obväzoch z vysokorozťažného ovínadla treba v zásade dbať na to, aby sa na noc alebo pri dlhších prestávkach, keď je pacient v pokoji, dávali dole, pretože ináč by boli jemné cievy v pokožke v dôsledku silného trvalého tlaku príliš komprimované.

obr. 14: Idealtex

Idealtex (obr. 14) Elastické podporné ovínadlo s dlhým ťahom na ošetrovanie poranení pohybového aparátu a na doliečovanie ulcerácií. Len na denné použitie a pre mobilných pacientov.

7.1.3. Cvičenie a pohyb

Nevyhnutnou súčasťou liečebného režimu musí byť aj primeraná fyzická aktivita. Pri práci svalovej pumpy sa totiž pri pohybe zlepšujú obehové pomery v končatinách. Zaraďte do svojho programu pravidelné prechádzky, nenáročné cviky a podľa možnosti aj jazdu na bicykli.
Snažte sa počas dňa aspoň 30krát preniesť váhu zo špičky na pätu alebo krúžiť nohami v členkoch. Uvádzame aj ďalšie účinné a jednoduché cviky (obr. 15–19).

obr. 15: Posediačky sa striedavo opierajte o špičky a o päty.	obr. 16: Posediačky sa oprite sa o päty a špičkami pohybujte do strán.
obr. 17: Poležiačky vystierajte a krčte špičku striedavo jednej a druhej nohy.	obr. 18: Poležiačky so zdvihnutými končatinami krčte a vystierajte prsty.
obr. 19: Poležiačky simulujte jazdu na bicykli.

7.1.4. Elevácia končatín

Zdvihnutie dolných končatín nad úroveň srdca v dobe kľudu, spánku a odpočinku pomáha hlavne pri ochorení žilového systému dolných končatín. Položte si nohy 3–5krát denne na dobu 5–10 minút do vyvýšenej polohy. Prospešné je aj podloženie postele na konci nôh o 10 cm.

7.1.5. Strava

Dbajte na pestrosť stravy a udržiavajte si primeranú telesnú hmotnosť. Dôležité je aj pravidelné vyprázdňovanie.

7.1.6. Masáže studenou vodou

Masáže studenou vodou trénujú cievny systém a prispievajú k zlepšeniu návratu krvi k srdcu. Sprchovanie je prospešné aj pri vredoch, pretože prúdom vody sa odstraňujú zvyšky mastí.

7.2. Čo je škodlivé?

	Dlhé státie a sedenie.
	Pôsobenie vyšších teplôt (sauna, horúce kúpele). Nikdy nedávajte nohy na priame zdroje tepla.
	Tesný odev, ktorý škrtí, najmä pančuchy, ponožky.
	Škodlivé je aj nosenie topánok s vysokými podpätkami, ale vhodné nie sú ani úplne nízke topánky; bez podpätkov noste len pohodlnú obuv.
	Fajčenie.
	Vyvarujte sa drobných poranení.

8. Ďalšie rady a odporúčania

Nezabúdajte na starostlivosť o kožu! Charakter kože sa s pribúdajúcim vekom mení: ľahšie stráca tuk a vlhkosť, stáva sa suchšou a citlivejšou. Pravidelným ošetrovaním kože na dolných končatinách možno jej odolnosť zvýšiť, čo je dôležité pri prevencii infekcie, ekzémov i vredov predkolenia.

Účinným pomocníkom môže byť kozmetický rad Menalind professional, ktorý bol špeciálne vyvinutý na uspokojenie nárokov zrelej pokožky, ktorú čistí, vyživuje, regeneruje, hydratuje a zvyšuje jej odolnosť. Tieto výrobky obsahujú šetrné a účinné kombinácie látok, pri ktorých dermatologické testy preukázali, že posilňujú prirodzenú ochrannú bariéru kože.

Všetky ďalšie informácie Vám radi poskytnú naši odborní pracovníci na adrese:
HARTMANN-RICO S.R.O.
Vlčkova 18
811 06 Bratislava